La colestasi gravidica è una malattia del fegato che insorge quasi sempre nelle fasi finali della gravidanza. In questo articolo vedremo quali sono le cause, i sintomi , la terapia e i rischi per il feto in caso di ittero materno.
Cos'è la colestasi gravidica?
La colestasi benigna della gravidanza, conosciuta anche con il nome di ittero gravidico idiopatico, è una delle cause più frequenti di itterizia in gravidanza.
La colestasi intraepatica della gravidanza è un disturbo del fegato in cui vi è una compromissione del normale flusso della bile che causa una serie di disordini alla mamma e se non trattata rappresenta un rischio per la salute del feto soprattutto di parto prematuro.
La malattia si sviluppa maggiormente durante l'ultimo trimestre di gravidanza, quando i livelli ormonali materni sono più alti, ma può manifestarsi anche nel secondo trimestre con la colestasi precoce della gravidanza che necessita un'attento monitoraggio di mamma e bambino.
Cause dell'epatosi gravidica
La causa della colestasi in gravidanza è ignota ma dagli studi si ipotizza che le donne che ne soffrono presentino un alterato metabolismo degli steroidi.
Nello specifico la colestasi gravidica provoca un difetto nell’escrezione della bile dal fegato con conseguente aumento degli acidi biliari nel sangue.
L'esatto meccanismo non è ancora del tutto chiaro, ma gli studi attuali suggeriscono che alla base della patologia vi siano fattori genetici, ormonali e ambientali.
Recentemente, è stata rilevata nelle donne affette da ittero ricorrente della gravidanza una mutazione genetica di un gene specifico.
Sempre dagli studi è emerso che la malattia si manifesta maggiormente in presenza di elevati livelli ormonali che coincidono con termine della gestazione e con la gravidanza gemellare.
In Europa la colestasi gravidica è una malattia poco diffusa, mentre in Scandinavia e in Sud America è più comune, cosa che suggerisce una correlazione di natura etnica e che conferma la causa genetica della malattia.
La colestasi della gravidanza è ereditaria ?
Sì, madri e sorelle di pazienti con colestasi corrono un rischio maggiore di svilupparla, perchè dagli studi effettuati è emersa una base di natura genetica nell'insorgenza della malattia epatica.
La colestasi tende a ripresentarsi nelle successive gravidanze (60-90%).
Come riconoscere la colestasi gravidica, i primi sintomi
L' inizio della sintomatologia della colestasi intraepatica è lento e progressivo.
Solitamente il primo sintomo è il prurito diffuso a tutto il corpo ma accentuato al palmo delle mani e alla pianta dei piedi.
Il prurito può essere molto intenso e peggiora di notte.
La comparsa del prurito di norma si colloca tra la 22 settimana e la 32 settimana di gravidanza.
Dopo pochi giorni o poche settimane inizia l'ittero accompagnato da emissione di urine modicamente pigmentate mentre le feci sono di colorito normale, solo raramente sono di colorito più chiaro.
L' ittero non è costante, sono frequenti fasi anitteriche o con ittero talmente lieve da sfuggire all'osservazione nonostante vi sia sempre il prurito intenso ed essenziale.
Nella fase iniziale non vi è febbre, nausea o vomito.
Manifestazione e sintomi colestasi gravidica
La caratteristica principale dell'epatosi gravidica è l'insorgenza improvvisa di un forte prurito che in genere peggiora fino al parto.
Come detto il forte prurito è localizzato a mani e piedi e poi si estende alle gambe, alle braccia e in tutto il corpo.
Più persiste il prurito, più si presentano cambiamenti della pelle dovuti a grattamento.
Questi variano da graffi fini, escoriazioni, a protuberanze di 5-10 mm, cosiddetti prurigo nodulari, simili a tanti puntini rossi che normalmente coinvolgono cosce, braccia e glutei.
Ad eccezione di questi cambiamenti, la colestasi non si manifesta con un’eruzione cutanea.
Perdita di sonno, mancanza di appetito, stress e incapacità di svolgere le normali attività quotidiane possono essere il risultato dell’intenso prurito.
I segni distintivi della colestasi gravidica comprendono i seguenti sintomi:
Sintomi comuni della colestasi in gravidanza
prurito, in particolare (ma non limitato) ai palmi delle mani e piante dei piedi, senza presenza di eruzione cutanea;
prurito che aumenta di sera;
prurito che non risponde in modo favorevole ai rimedi anti-prurito.
Sintomi meno comuni della colestasi gravidica
urina più scura (urine ipercromiche);
feci chiare (ipocoliche, di colore grigiastro);
aumento del tempo di coagulazione (dovuto all'eventuale carenza di vitamina K associata)
fatica;
aumento della nausea;
diminuzione dell'appetito;
ittero;
dolore al quadrante superiore destro.
Diagnosi della colestasi gravidica?
La colestasi in gravidanza è diagnosticata prevalentemente con esami ematochimici e con l'ausilio dell' ecografia che per mezzo degli ultrasuoni evidenzia la presenza del fegato ingrossato o di danno epatico.
In gravidanza non è possibile sottoporsi ad esami più invasivi e specifici come la biopsia epatica.
Il test degli acidi biliari nel siero materno permette di diagnosticare la malattia e la valutazione è certa quando i livelli di acidi biliari sono più alti della norma.
Gli esami ematochimici per la colestasi intraepatica comprendono inoltre la bilirubina e le transaminasi:
la glutammico-ossalacetica (GOT o AST, aspartato-aminotransferasi, presente in muscoli e miocardio);
la glutammico-piruvica (GPT o ALT, alanina-aminotransferasi, presente nelle cellule epatiche)
Per quanto riguarda i dati ematochimici oltre all'aumento della bilirubina, prevalentemente diretta, si nota una aumento di
fosfatasi alcalina;
gamma glutamiltransferasi;
colesterolo.
Vi è inoltre un aumento, oltre che delle transaminasi soprattutto dei sali biliari.
Nei casi di sospetto di colestasi gravidica è di grande aiuto la diagnosi differenziale per altre malattie con una sintomatologia simile.
In questi casi è necessaria un'anamnesi meticolosa anche perchè in gravidanza è sconsigliabile la biopsia epatica che darebbe risultati più precisi sull'origine dell'ittero.
La diagnosi differenziale di ittero idiopatico in gravidanza deve prendere in considerazione:
Iperbilirubinemia diretta: litiasi biliare e colangite cronica
Iperbilirubinemia indiretta : ittero da anemie emolitiche croniche o da sindrome di Gilbert.
Iperbilirubinemia mista: riacutizzazione di epatite virale o di un'epatite cronica attiva.
Infine per la diagnosi differenziale è sempre consigliabile eseguire gli esami sierologici per le epatiti virali e la valutazione degli auto anticorpi, utili in caso di diagnosi differenziale con cirrosi biliare primitiva.
Colestasi gravidica danni e rischi per il feto
La prognosi fetale della colestasi gravidica materna è generalmente positiva anche se negli ultimi anni è stato rilevato un modesto aumento di rischio di morte fetale, di sofferenza fetale e di parto pretermine per cui è necessario un attento monitoraggio materno e fetale della malattia.
In assenza di terapia, il tasso di mortalità del feto può essere compreso tra l'11% e il 20% anche se le cause di questo aumento della mortalità non sono completamente chiarite.
Le conseguenze fetali includono:
sofferenza fetale
ingestione di meconio
morte endouterina fetale
Terapia e farmaci per la colestasi gravidica
La cura dell'ittero idiopatico della gravidanza fino ad oggi non ha dato grandi risultati, ad oggi le terapie somministrate servono principalmente ad attenuare il prurito e contenere i livelli di transaminasi e acidi biliari senza però una guarigione dalla malattia durante la gravidanza.
Il trattamento della colestasi gravidica è di mitigare i sintomi e di monitorare costantemente il benessere fetale.
Dieta, farmaci epatoprotettori e vitamina K sono certamente utili ma non risolutivi.
La terapia standard è a base di acido ursodesossicolico, un farmaco utilizzabile anche a dosi elevate: senza particolari controindicazioni per il feto.
Sono stati riscontrati buoni risultati con infusioni endovenose di solfo-adenosin-metionina (Deursil).
Si consiglia di assumere la vitamina K soltanto nel caso in cui si manifestino anche problemi di coagulazione.
Se gli esami al sangue risultano notevolmente alterati, così come consigliato dalle linee guida e tenendo in considerazione l' epoca gestazionale, si può valutare di indurre il parto al fine di ristabilire valori ottimali materni e fetali con il trattamento medico adeguato.
Colestasi gravidica e dieta
Cosa mangiare con la colestasi gravidica?
In presenza di colestasi gravidica, è importante adottare una dieta a basso contenuto in grassi e una corretta alimentazione.
Si dovrebbero evitare e limitare cotture elaborate e fritture, si può optare per
carni e pesci magri;
olio extravergine d'oliva (3 cucchiai al giorno);
formaggi freschi (non più di 2-3 volte la settimana).
In generale, le cotture dei cibi dovrebbero essere semplici (al vapore, lessati, ai ferri).
Infine, è buona abitudine, anche per favorire una regolare funzione intestinale, assumere quotidianamente almeno 2-3 porzioni di verdura e frutta al giorno.
Trattamento del prurito in epatosi della gravidanza
Come detto la colestasi provoca un forte prurito che in gravidanza può essere trattato solo con medicine che non hanno effetti collaterali sul feto.
In caso di prurito intenso sono utili le aspersioni ripetute di talco mentolato sulla cute, e i bagno tiepidi in acqua contenente una piccola quantità di salda d'amido.
Gestione della colestasi gravidica con valori ematici molto alterati.
La malattia nel terzo trimestre di gravidanza potrebbe alterare considerevolmente i valori di sali biliari e transaminasi nel sangue materno.
In tali circostanze si tenta la riduzione dei valori di acidi biliari e transaminasi nel sangue con la terapia.
Se la terapia farmacologica non ha successo sarà necessario accelerare il parto il più possibile.
Lo sviluppo dei polmoni del neonato completa intorno alla 36 settimana quindi in caso di parto prematuro prima di questa settimana si indurrà la maturazione polmonare del feto con la somministrazione di cortisone alla gestante.
La terapia per la colestasi gravidica è sicura per il bambino ?
Nei casi si colestasi è importante monitorare attentamente il feto con ecografie e flussimetrie ravvicinate per rilevare segni di sofferenza fetale che potrebbero indurre a
decidere di far nascere il bambino al fine di ridurre al minimo i rischi per il nascituro.
Si consigliano visite settimanali che includono
il "profilo biofisico" (un test che utilizza il non-stress test e gli ultrasuoni per esaminare i movimenti fetali, la frequenza cardiaca e la quantità di liquido amniotico),
la cardiotocografia (che misura la frequenza cardiaca fetale)
lo studio Doppler (un tipo di ultrasuoni che utilizza onde sonore per misurare il flusso sanguigno).
Per questi test è necessario consultare uno specialista.
Con la colestasi è possibile avere un parto naturale?
Sì, se non vi sono motivi per cui il parto si debba espletare in tempi brevissimi il parto naturale può essere indotto.
Induzione al parto
In presenza di colestasi gravidica, il parto può essere indotto quando lo sviluppo polmonare è ormai completo.
Al momento, l'induzione sembra essere l'approccio migliore per ridurre il rischio fetali ma se la situazione richiede un intervento rapido e tempestivo in quel caso si opta per un parto cesareo.
Colestasi gravidica, post partum e puerperio
La colestasi gravidica generalmente si risolve nel puerperio, indicativamente entro 4-6 settimane dalla nascita del bambino.
Di norma, i valori di acidi biliari e transaminasi subiscono un rapido decremento subito dopo il parto con risoluzione della sintomatologia nei mesi successivi.
Dopo il parto, alle donne che hanno sviluppato la patologia durante la gestazione , è sconsigliata l'assunzione della pillola anticoncezionale estro-progestinica, poiché potrebbe indurre gli stessi sintomi della colestasi gravidica.
Se dopo il parto i valori di transaminasi e acidi biliari non rientrano nel range di normalità è necessaria una visita internistica accurata per approfondire il caso clinico.
Con la colestasi gravidica si può allattare?
Sì. La colestasi non causa problemi all’allattamento.
Mammamather
ostetricia e ginecologia tascabile
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